東京医科大学茨城医療センター　院内感染対策指針

東京医科大学茨城医療センター（以下「当センター」という。）は、病院の理念に基づき、患者の皆様および病院職員に安全で快適な医療環境を提供するため、感染防止および感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方等を以下のとおり定める。

（院内感染対策に関する基本的理念）
第1条　院内感染対策は病院安全管理の重要な要素であるとの認識のもとに、その防止に留意する。感染症発生を未然に防ぐ最大限の努力を、全職員が遂行するとともに、感染症が発生した際には拡大防止のためその原因を速やかな特定し、制圧、終息を図ることを目標とする。このためセンター長のリーダーシップのもと、感染症対策委員長を中心として組織的な感染管理と医療者個々の感染予防技術の向上を図る。
（当センターの感染対策組織の概要）
第2条　感染対策組織の構成
  1. 感染症対策委員会の設置
    1. 院内感染対策の周知および実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会（感染症対策委員会）を設置する。
    2. 感染症対策委員会の組織および運営については「東京医科大学茨城医療センター感染症対策委員会規程」に定める
  2. インフェクションコントロールチームの設置
    1. 院内感染対策を推進するため、医療現場の情報収集および教育啓発活動を実践する組織として、感染症対策委員会の下部組織としてインフェクションコントロールチーム（以下ICT）を置く
    2. ICTの運営については、「東京医科大学茨城医療センター感染制御室およびインフェクションコントロールチーム内規」に定める
  3. 感染制御室の設置
    1. 院内感染サーベイランスおよび感染対策教育活動の中核として、感染対策の専門職からなる感染制御室を設置する
    2. 感染制御室は安全管理室の感染対策部門に属する
    3. 感染制御室の運営については、「東京医科大学茨城医療センター感染制御室およびインフェクションコントロールチーム内規」に定める
（職員教育）
第3条
  1. 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。
  2. 職員研修として､全職員を対象とした研修会を年２回程度開催する。研修会の企画は感染制御室が行う。また、必要に応じて全体あるいは職場ごとに随時開催する。
  3. 研修の開催結果は記録を保存し、感染制御室が管理する。
（院内感染発生状況の報告および周知）
第4条　耐性菌、市中感染症等の発生状況については、感染制御室が収集、分析し、感染症対策委員会において報告する。ICT会議においても報告し、各職場における情報伝達の効率化を図る。さらに、これらの内容は院内ホームページ上に公開し、すべての職員が閲覧できるようにする。
（院内感染発生時の対応）
第5条　院内感染発生を覚知した場合は、当該部署の職員は直ちにICTに電話連絡する。ICTは病棟リンクナースと共同して状況を調査し、感染制御室と協議して原因の究明、改善案を立案する。結果は感染症対策委員会に報告する。
（院内感染の早期発見）
第6条　院内感染の早期発見のため、微生物検査室は病原体検出情報をモニタリングする。情報は感染制御室と共有し、異常を発見した場合はICTにインターベンション（介入）を指示し、結果を感染症対策委員会に報告する。尚、モニタリング結果は感染症情報レポートとして月1回まとめ、感染症対策委員会に報告する。
（改善策の実施結果の報告、周知）
第7条　院内感染に対する改善策の実施結果は、感染症対策委員会とICT会議を通じて全職員へ周知する。
（患者への情報提供と説明）
第8条
  1. 院内感染対策指針については、患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とし、患者相談窓口前に備え付け、各患者等が容易に閲覧できるように配慮する。本指針は、患者または家族が閲覧できるものとする。
  2. 疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。
  3. 患者および家族等は、常設の患者相談窓口に相談することができる。患者相談窓口運用等の詳細については、安全管理指針の患者相談窓口規定（安全管理指針-別添１５）に準拠する
（院内感染対策の推進）
第9条
  1. 職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。また、感染症の流行状況等により、自身が感染症とならないように留意する
  2. 院内感染防止のため、感染症対策委員会は「院内感染対策マニュアル」を策定し、職員はこれを遵守する。マニュアルは、必要に応じて改定する。改訂結果は病院職員に周知徹底する。
（本指針の周知ならびに見直し、改正）
第10条
  1. 本指針の内容については、センター長、感染対策委員会を通じて、全職員に周知徹底する
  2. 感染症対策委員会は、年1 回程度本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
  3. 本指針の改正は、感染症対策委員会が決定し、安全管理委員会の承認を受けて行う
附則
本指針は平成20年3月1日より実施する
附則（平成22年2月12日）
本指針は平成22年2月12日より実施する