保険外負担・特定療養費一覧表

保険外負担(予防接種)
項目 金額（税込）
インフルエンザ 3,600円
Ａ型肝炎 6,360円
B型肝炎 4,000円
肺炎球菌 6,610円
おたふくかぜ 3,920円
水痘 6,100円
風疹 3,900円
日本脳炎 2,090円
麻疹 3,930円
ＢＣＧ 4,150円
麻疹・風疹（２種混合） 8,120円
ジフテリア・破傷風（２種混合） 2,460円
百日せき・ジフテリア・破傷風（３種混合） 2,210円
狂犬病 10,500円
髄膜炎 7,350円
子宮頸癌 15,620円
肺炎球菌（小児用） 10,000円
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保険外負担(その他)
項目 金額
医師面談料 5,250円
乳児検診 4,200円
セカンドオピニオン（３０分まで） 10,500円
セカンドオピニオン（延長３０分毎） 5,250円
往診時交通費（１０ｋｍ以上） 500円
往診時交通費（１０ｋｍ以上１ｋｍ毎） 50円
心理療法 5,250円
催眠療法（５０分） 8,400円
催眠療法（９０分） 12,600円
復職支援指導（５０分まで） 10,500円
復職支援指導（延長10分毎） 1,050円
精神科カウンセリング 8,400円
遺伝カウンセリング（1回目・2回目） 5,250円
遺伝カウンセリング（3回目以降） 2,100円
メンタルヘルス相談（50分以内） 10,500円
メンタルヘルス相談（延長10分毎） 2,100円
集団栄養指導 食材費 260円
ポリネックシーネ 4,200円
フイルムコピー（１枚） 1,050円
紙おむつ（1枚につき） 70円
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小冊子
項目 金額
お子さんの耳が聞こえないと言われたら（耳鼻咽喉科） 700円
貸し出し料
項目 金額
病衣（入院患者様対象１日につき） 70円
特定療養費
項目 金額
初診時特定療養費 3,150円

　　再診に係る特別の料金は徴収していません。

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診断書等料金表

診断書
項目 金額
病院規定の診断書 3,150
死亡診断書（１通目） 7,350
　　〃　　　　（２通目） 3,150
死産証明書 7,350
出産証明書 2,100
出生証明書 3,150
健康診断書（１科のみの場合） 3,150
診断書（英文によるもの） 5,250
診断書（児童生徒欠席用） 2,100
診断書（裁判用） 52,500
証明書
項目 金額
医証 3,150
傷病証明書 3,150
領収証明書（１ヶ月） 530
　　〃　　　　（２ヶ月〜５ヶ月） 1,050
　　〃　　　　（６ヶ月以上） 2,100
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健康保険組合関係
項目 金額
資格喪失後継続受給届 0
国民医療費支給申請書 0
補装具給付意見書 0
健康保険療養費支給申請書 0
出産手当金請求書 3,150
分娩手当金請求書 3,150
出産育児一時金請求書 3,150
入院付加金請求書 3,150
年金
項目 金額
国民年金診断書 8,400
厚生年金診断書 8,400
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保険会社関係
項目 金額
入院・手術・通院証明書 8,400
入院・手術・通院証明書（生協、全労済） 8,400
通院証明書 5,250
照会書、回答書 5,250
傷害保険診断書 5,250
　　〃　　　（第三者行為による事故） 7,350
後遺障害診断書 7,350
自動車事故後遺障害診断書 10,500
重度意識障害診断書 5,250
傷病又は、疾病診断書 5,250
所得補償保険診断書 3,150
死体検案書 10,500
　　〃　　　（２通目） 5,250
診療証明書（診断書） 5,250
入院通院状況申告書 5,250
入院通院治療証明書 5,250
特定損傷治療施術証明書 5,250
県民共済入院証明書 8,400
簡易保険・農協関係
項目 金額
入院・手術・通院証明書 8,400
簡易保険障害診断書 5,250
症状調査票 5,250
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公費受給用診断書・申請書
項目 金額
特定疾患診断書（臨床・個人調査表） 3,150
特別児童扶養手当認定診断書 3,150
身体障害者診断書 6,300
福祉手当認定診断書 8,400
ストマ用装具使用証明書 3,150
おむつ使用証明書 3,150
自動車賠償保険
項目 金額
診断書 5,250
明細書 5,250
県民交通災害診断書 5,250
労災保険
項目 金額
年金等の受給権者の定期報告書 4,000
傷病の状態等に関する届 4,000
障害給付請求書 4,000
障害給付変更請求書 4,000
遺族年金請求書 3,000
遺族年金転給等請求書 3,000
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学校関係
項目 金額
医療等の状況 0
全治証明書 530
視力検査結果のお知らせ 530
その他
項目 金額
受診状況等証明書 3,150
診断書（老人ホーム入所者用） 3,150
老人デイサービスセンター利用者 3,150
意見書 3,150
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